LEISTUNGEN DER GKV: WAS WIRD WIE BEZAHLT?

Jeder Mensch, der in der Bundesrepublik Deutschland lebt, soll eine Kranken-Vollversicherung haben, so sieht es das Gesetz vor. Für fast 90 Prozent der Deutschen ist dies eine Gesetzliche Krankenkasse. Was und in welcher Höhe die bezahlt, regelt das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V). Während also der Leistungsumfang einer Privaten Krankenversicherung vertraglich zwischen Kunde und Versicherer geregelt wird, liegt es hier fast allein am Gesetzgeber. Einen „Bestandsschutz“ für Leistungen gibt es nicht.

Diese Einflussmöglichkeit des Gesetzgebers führt dazu, so die Meinung vieler Experten, dass der Leistungskatalog der Gesetzlichen Kassen nicht immer nur nach medizinischen Aspekten zusammengestellt wird, sondern häufig auch unter Kosten-Gesichtspunkten. So gab es in den vergangenen Jahren umfangreiche Leistungskürzungen. Beispielsweise in der Reproduktionsmedizin. Wurden früher bei der Behandlung ungewollt kinderloser Paare vier Behandlungsversuche komplett bezahlt, sind es heute noch drei – und die auch nur zur Hälfte. Und das in einem Land mit einer der niedrigsten Geburtenraten der Welt.

Ein weiteres Beispiel ist eine seit Jahren in politischen Fachgremien geführte Diskussion, ob bestimmte minimalinvasive Eingriffe am Knie wieder aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen gestrichen werden sollen – einfach weil diese Operationen Kosten in Millionenhöhe verursachen.

Doch bei aller Kritik im Einzelfall: Insgesamt betrachtet ist der Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland immer noch sehr umfangreich. Im Wesentlichen werden folgende Leistungen bezahlt:

Allerdings werden nicht alle Kosten komplett übernommen, oftmals sind Zuzahlungen durch den Versicherten zu leisten (siehe hier). Und vor allem unterliegen alle diese Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, das heißt, dass die Kasse nur zahlt, wenn die Behandlung medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist. In der Regel bedeutet dies, dass die einfachste und damit günstigste vertretbare Behandlungsmethode (anteilig) bezahlt wird. Ein gutes Beispiel dafür ist die Erstattung von Zahnersatz: Die Kasse zahlt nicht etwa einen Anteil an der Behandlungsmethode, die sich der Patient aussucht, sondern einen so genannten Festkostenzuschuss. Also einen Anteil an der günstigsten Variante des Zahnersatz – will der Patient eine aufwendigere und damit teurere Variante, hat er die Mehrkosten komplett alleine zu tragen.

Die meisten "alltäglichen" Untersuchungen und Behandlungen werden nahezu komplett erstattet (vgl. auch hier): Für den Besuch beim Hausarzt, einen Krankenhausaufenthalt, Untersuchungen beim Facharzt, zahnärztliche Behandlungen und ähnliches gibt es, wenn diese medizinisch notwendig sind, maximal bestimmte Zuzahlungen. Nachdem die Praxisgebühr zum 1. Januar 2013 wieder abgeschafft wurde, sind die im insbesondere noch:

Daneben gibt es aber noch zahlreiche "Sonderregelungen", wie die bereits schon erwähnte Reproduktionsmedizin. Bei der Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), einer aufwendigen aber gängigen Methode der künstlichen Befruchtung (vgl. hier), wird beispielsweise die Hälfte der meisten anfallenden Kosten getragen – die Zuzahlung der Patienten beträgt danach aber immer noch zwischen 1.400 und 1.900 Euro je Behandlungszyklus.

Sehhilfen wie Brillen werden nur noch für schwer Sehbehinderte erstattet. Kieferorthopädische Behandlungen kriegen Erwachsene nur noch in extremen Härtefällen bezahlt, für Kinder und Jugendliche sind sie aber noch im Leistungskatalog. Wird die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, trägt die Kasse in aller Regel sogar die gesamten Kosten.

Beim Zahnersatz gilt der ebenfalls bereits erwähnte Festkostenzuschuss. Der Versicherte hat 35 bis 50 Prozent der Kosten an der Regelversorgung selber zu tragen, je nachdem wie häufig er zuvor bei den zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen war ("Bonusheft"). Alles, was darüber hinaus geht, muss er ganz bezahlen. Das kann zum Beispiel so aussehen: Einen Backenzahn komplett zu überkronen (Vollkrone) würde in der einfachsten Lösung rund 250 Euro kosten. War der Patient nicht sehr regelmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen, müsste er davon rund die Hälfte selber bezahlen. Der Zuschuss der Kasse beträgt also etwa 125 Euro. Entscheidet sich der Patient aber nun zum Beispiel für eine farbechte Krone aus hochwertiger Kunststoffkeramik, steigen die Gesamtkosten der Behandlung auf etwa 750 Euro. Der Anteil der Kasse bleibt bei 125 Euro – der Patient muss also rund 625 Euro selber bezahlen.

Für alle Zuzahlungen gilt: In Härtefällen ist eine Befreiung möglich. Dies betrifft zum einen Empfänger von Sozialhilfe und Arbeitslosengeld II, aber auch jeden anderen, wenn die Summe aller Zuzahlungen zwei Prozent der gesamten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt übersteigen (bei chronisch Kranken ein Prozent).

Viele Leistungen, vor allem Vorsorgeuntersuchungen, sind auch altersabhängig. Die Krebsvorsorge wird bei Frauen meist ab dem 20. Lebensjahr erstattet, bei Männern häufig erst ab dem 45. Geburtstag. Fahrtkosten werden oftmals nur noch für eingeschränkt mobile Menschen (Blinde, Gehbehinderte) bezahlt. Bei Kuren sind die Kassen sehr zurückhaltend, wenn ein medizinischer Nutzen zu erwarten ist, werden aber etwa alle vier Jahre drei Wochen genehmigt, stationär nur dann, wenn von einer ambulanten Kur keine Verbesserung zu erwarten ist.

Einen Versicherungsschutz im Ausland genießt ein gesetzlich Versicherter nur in Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland ein so genanntes Sozialversicherungsabkommen hat, das sind vor allem die anderen EU-Staaten. Doch auch hier ist dieser Schutz häufig nicht ausreichend. Denn vor Ort rechnen Ärzte und Krankenhäuser teils wie bei Privatpatienten ab, zu Hause bekommt der Patient nur die Kosten erstattet, die die gleiche Behandlung eines Kassenpatienten in Deutschland gekostet hätte. Auf der Differenz bleibt er dann sitzen. Daher ist so oder so für jedes GKV-Mitglied eine Auslandsreisekrankenversicherung zu empfehlen, wenn er ins Ausland reist (siehe auch hier).

Neben diesen gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen, die bei allen Kassen sehr ähnlich sind, lässt das SGB aber auch Raum für individuellen Zusatzleistungen. Zwar ist die Erstattung von Heilpraktiker-Rechnungen laut Gesetz nur schwer möglich, doch einige Kassen zahlen trotzdem anteilig die Kosten von alternativen Behandlungsmethoden, zum Beispiel, wenn ein Arzt über eine entsprechende Zusatzausbildung verfügt. Manche Kasse erstatten auch homöopathische Arzneimittel, Kosten für empfohlene Reiseschutzimpfungen oder bezahlen zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen. Außerdem ist es den Kassen seit 2004 auch grundsätzlich gestattet, einen Teil der Beiträge an die Versicherten zurück zu zahlen. Angesichts der derzeit guten wirtschaftlichen Lage der Krankenkassen, machen inzwischen einige davon Gebrauch (24.01.2013).